Imposer des délais pour l’autorisation préalable : une nouvelle règle pour les assureurs-maladie

Dans le cadre d’une mesure importante pour les soins aux patients et l’efficacité administrative, l’administration Biden a finalisé une règle qui contraint les assureurs maladie à fixer des délais pour le processus d’autorisation préalable. Cette règle, établie par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), devrait être totalement mise en œuvre d’ici 2026 et s’applique principalement aux compagnies d’assurance maladie proposant des régimes d’assurance soutenus par le gouvernement tels que Medicare et Medicaid.

Les frustrations liées à l’autorisation préalable

Le processus d’autorisation préalable, qui nécessite l’approbation des compagnies d’assurance avant que certains services ou procédures médicales ne puissent être effectués, a longtemps été une source de frustration pour les patients et les fournisseurs de soins de santé. Les détracteurs arguent que ce processus entraîne souvent des retards dans les soins et une augmentation de la paperasse pour les médecins.

Implications de la nouvelle règle

La nouvelle règle impose aux assureurs-maladie de rendre les décisions d’autorisation préalable dans un délai de 72 heures pour les demandes urgentes et de sept jours calendaires pour les demandes non urgentes standard. Ce délai représente une réduction drastique pour certains assureurs, pouvant réduire de moitié les délais de décision actuels. Par ailleurs, la règle exige que les assureurs fournissent une raison précise lorsqu’ils refusent une demande d’autorisation préalable, quelle que soit la méthode utilisée pour envoyer la demande.

Rationalisation de l’autorisation préalable et réduction des délais

Les objectifs principaux de ces exigences sont de rationaliser le processus d’autorisation préalable, d’améliorer la communication entre les payeurs, les fournisseurs et les patients, et de minimiser les retards de soins évitables. En automatisant le processus et en introduisant une interface de programmation pour les demandes d’autorisation préalable (API) électronique, la règle vise à alléger le fardeau administratif des fournisseurs de soins de santé et à permettre aux cliniciens de consacrer plus de temps aux soins aux patients.

La nécessité de soins en temps opportun

Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Xavier Becerra, a souligné l’importance d’une prise en charge rapide, déclarant : « Lorsqu’un médecin dit qu’un patient a besoin d’une intervention, il est essentiel qu’elle se produise en temps opportun. » Cette nouvelle règle vise à résoudre le problème des patients laissés dans l’incertitude en attendant l’approbation de leurs compagnies d’assurance.

Réactions face à la règle finale

La règle finale a été globalement bien accueillie par les organisations de soins de santé. L’American Medical Association (AMA) a salué l’intégration d’un processus d’autorisation préalable électronique aux dossiers de santé électroniques des médecins, citant les avantages de l’automatisation et de l’efficacité du flux de travail manuel existant. L’American Academy of Family Physicians (AAFP) a également approuvé la règle, la saluant comme une étape importante dans la lutte contre les retards de soins et les charges administratives.

Préoccupations concernant la nouvelle règle

Cependant, certains aspects de la règle ont suscité des interrogations. Premier, une organisation d’achats groupés dans le secteur de la santé, a exprimé sa déception quant au délai de sept jours pour les services standard non urgents, suggérant que les réponses devraient plutôt être rendues dans les 72 heures civiles. Cette organisation a également souligné l’occasion manquée de créer des incitatifs pour des processus d’autorisation préalable en temps réel à l’aide de technologies de pointe.

Un pas en avant positif

La nouvelle règle obligeant les assureurs-maladie à fixer des délais pour le processus d’autorisation préalable représente un pas important vers l’amélioration des soins aux patients et la réduction des charges administratives. En diminuant les temps d’attente et en renforçant la transparence, la règle vise à rationaliser le processus et à garantir un accès rapide aux services médicaux nécessaires. Même s’il y a des préoccupations concernant certaines dispositions, on s’attend à ce que l’effet global de la règle soit bénéfique à la fois pour les patients et les fournisseurs de soins de santé. Alors que le secteur des soins de santé continue d’évoluer, il est essentiel de privilégier des pratiques efficaces et centrées sur le patient afin d’offrir les meilleurs soins possibles.