Le bras de fer sur la couverture intra-réseau : Prisma Health contre United Healthcare

Au début de l’année 2024, Prisma Health et United Healthcare ont eu une confrontation houleuse, laissant des dizaines de patients de Caroline du Sud aux prises avec des frais de soins médicaux hors réseau exorbitants. En tant que plus grand système de santé de l’État, l’accord entre Prisma Health et United Healthcare a expiré le premier jour de 2024, et un compromis entre les deux parties reste introuvable.

Les taux de remboursement : l’argument clé

Au centre de ce conflit se trouvent les taux de remboursement que United Healthcare est prêt à verser à Prisma Health pour ses services. Selon United Healthcare, Prisma Health a demandé une augmentation de plus de 20 % des tarifs des régimes commerciaux parrainés par l’employeur. La compagnie d’assurance maintient que cela n’est ni abordable ni durable pour les résidents et les entreprises de Caroline du Sud. À l’opposé, Prisma Health soutient que United Healthcare n’a pas été prête à accepter un accord qui les rémunère équitablement pour l’augmentation de leurs coûts.

Le jeu des reproches

Les deux parties n’ont pas tardé à se rejeter la responsabilité de la perte de couverture. Prisma Health insiste sur le fait qu’ils ont réussi à conclure des accords avec toutes les autres compagnies d’assurance majeures, à l’exception de United Healthcare, ce qui, selon eux, témoigne de leur position raisonnable. De son côté, United Healthcare affirme que la demande de Prisma Health pour des augmentations de prix insoutenables dépasse largement les moyennes du marché.

Pris entre deux feux : les patients

Avec les négociations toujours en cours, les patients se retrouvent dans une situation d’incertitude, ne sachant pas vers qui se tourner pour leurs besoins en matière de soins de santé. United Healthcare a conseillé à ses clients de se tourner vers d’autres fournisseurs au sein de leur réseau, tels que Bon Secours St. Francis, AnMed et Spartanburg Regional. Cependant, Prisma Health a recommandé à ses patients ayant des plans UHC Medicare Advantage d’envisager d’autres options pendant la période d’inscription ouverte annuelle, qui s’étend du 1er janvier au 31 mars 2024.

Impact et conséquences

L’impact de ce litige contractuel est considérable, avec environ 58 000 patients touchés par la rupture du contrat entre Prisma Health et United Healthcare. Les femmes enceintes en deuxième ou troisième trimestre, ainsi que les patients en cours de traitement contre le cancer, peuvent continuer à recevoir des soins dans les établissements Prisma. Cependant, pour la majorité des patients, le passage au statut hors réseau signifie des coûts plus élevés pour les services fournis par Prisma Health.

Résolution : un espoir minime ?

Il est à noter que Prisma Health et United Healthcare ont exprimé leur volonté de poursuivre les négociations et de trouver une solution. Cependant, le délai pour la résolution du problème reste incertain. Prisma Health a récemment fait appel dans son procès contre United Healthcare, demandant un réexamen de sa requête visant à empêcher la compagnie d’assurance de faire des déclarations aux médias sans préavis.

Leçons tirées du conflit

Ce conflit persistant entre Prisma Health et United Healthcare met en lumière les défis et les subtilités inhérents à la négociation des contrats de soins de santé. Alors que les patients naviguent dans ce terrain incertain, il est crucial pour eux de rester informés et d’explorer leurs options pour s’assurer qu’ils reçoivent les soins nécessaires à un coût abordable.

Le litige sur la couverture intra-réseau entre Prisma Health et United Healthcare a laissé de nombreux patients de Caroline du Sud aux prises avec des coûts hors réseau plus élevés pour leurs soins médicaux. Tandis que les deux parties continuent de négocier, les patients sont encouragés à explorer d’autres fournisseurs au sein de leurs réseaux ou à envisager de changer de plan pendant la période d’inscription ouverte. Alors que le secteur des soins de santé continue d’évoluer, il est essentiel que les patients restent informés et proactifs dans la gestion de leurs besoins en matière de soins de santé.