Régimes Medicare Advantage : une arme à double tranchant

Les régimes Medicare Advantage ont acquis une popularité immense parmi les Américains moyens, comptant environ 31 millions d’inscrits actuels. Cependant, les médecins et les hôpitaux ne partagent pas ce même enthousiasme. De nombreux prestataires expriment une frustration croissante à l’égard des régimes Medicare Advantage en raison du refus de demandes et des lourdes exigences de préapprobation, ce qui conduit certains à refuser complètement ces régimes.

Les compagnies d’assurance repoussent les limites

Les compagnies d’assurance à l’origine des régimes Medicare Advantage poussent les prestataires de soins de santé à leurs limites. Le président et chef de la direction de la Fédération des hôpitaux américains a exprimé sa préoccupation à l’égard des actions de ces compagnies d’assurance. À la lumière de ces problèmes, l’American Hospital Association, le groupe de lobbying le plus influent de l’industrie, a récemment adressé une lettre aux Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mettant en garde contre le contournement des nouvelles réglementations par les assureurs. Ces règles, introduites par l’administration Biden, visent à résoudre les problèmes liés à l’autorisation préalable et aux refus de réclamation.

Contestation de l’approbation préalable

L’un des principaux points de débat est l’approbation préalable, qui oblige les assureurs à donner leur consentement avant que des soins médicaux spécifiques ne puissent être administrés. Alors que les assureurs soutiennent que ce processus aide à contrôler les coûts, les prestataires se sentent submergés par les tâches administratives et affirment qu’il entraîne souvent des retards ou des refus de soins purs et simples. En 2021, les personnes inscrites à Medicare Advantage ont vu plus de 2 millions de demandes d’approbation préalable refusées, causant de la détresse chez les patients et les prestataires.

Différences entre Medicare Advantage et Medicare traditionnel

Ce qui distingue les régimes Medicare Advantage de Medicare traditionnel, c’est le choix qu’ont les bénéficiaires d’opter pour le programme géré par le gouvernement, où l’approbation préalable et les refus de demandes sont moins fréquents. Bien que les médecins et les hôpitaux puissent avoir leurs propres griefs concernant les taux de remboursement dans le cadre du Medicare traditionnel, ils passent moins de temps à se disputer sur les décisions médicales.

Les frustrations des prestataires amplifiées

Un rapport de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux a exacerbé les frustrations des prestataires à l’égard des régimes Medicare Advantage. Le rapport a révélé que certains régimes Advantage ont injustement refusé de couvrir des soins qui auraient dû être fournis en vertu de la réglementation du Medicare. En réponse, l’administration Biden a promulgué de nouvelles règles pour résoudre ces problèmes, à compter de janvier 2024.

Les compromis des régimes Medicare Advantage

Bien que les régimes Medicare Advantage offrent certains avantages que l’on ne trouve pas dans le Medicare traditionnel, leurs réseaux restrictifs et leurs efforts de contrôle des coûts ont entraîné l’insatisfaction de certains prestataires. Les hôpitaux et les médecins expriment de plus en plus leurs frustrations, certains menaçant de rompre les liens avec certains régimes Advantage.

En résumé, même si les régimes Medicare Advantage peuvent plaire aux Américains moyens, ils ne sont pas sans défauts. Les prestataires sont aux prises avec des refus de demandes et des lourdes exigences d’approbation préalable imposées par ces régimes, ce qui entraîne de la frustration et même un refus de les accepter. Bien que l’administration Biden ait mis en œuvre de nouvelles règles pour s’attaquer à ces problèmes, il reste encore beaucoup à faire pour garantir un système de santé équitable et efficace pour tous.